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Chirurgiens Othopédistes Lyon
Lésions à la cheville lors d’une entorse
Connaitre l’anatomie
Principes diagnostiques et thérapeutiques
Dans cet article, nous parlons en détail de :
- Entorse de la cheville : structures anatomiques concernées
- Les ligaments de la cheville
- Les os
- Le cartilage
- Les tendons
- Les lésions ligamentaires dans les entorses en inversion
- Les lésions ligamentaires dans les entorses en éversion
- Le diagnostic
- Les traitements conservateurs
- L’intervention chirurgicale
L’entorse de la cheville est le traumatisme le plus fréquent chez le sportif, mais elle survient aussi souvent dans la vie quotidienne.
Lors d’un traumatisme en torsion, les structures les plus souvent touchées sont les éléments ligamentaires, mais d’autres peuvent également être atteints : les tendons, les os et le cartilage.
Dans cette analyse, nous nous concentrerons sur la composante ligamentaire, en examinant quels ligaments sont les plus souvent affectés selon les types d'entorse, comment diagnostiquer les lésions avec certitude, et comment établir un plan de rééducation adéquat, en choisissant entre des solutions conservatrices ou chirurgicales.
Lors d’un traumatisme en torsion, l’astragale peut sortir temporairement ou partiellement de son logement (mortaise tibio-tarsienne), via des mouvements anormaux :
- en inversion (pied tourné vers l’intérieur par rapport à la cheville) ;
- en éversion (pied tourné vers l’extérieur par rapport à la cheville).
Ces schémas aident le médecin à comprendre le mécanisme lésionnel et les structures potentiellement atteintes, mais ils ne doivent pas être appliqués comme des règles strictes.
Il n’est pas rare que des traumatismes plus complexes impliquent tous ces mouvements pathologiques en un seul événement.
L’entorse de la cheville, quel que soit son mécanisme, peut passer presque inaperçue ou provoquer un gonflement et une douleur immédiats. Ce n’est pas uniquement la symptomatologie aiguë qui est préoccupante, mais aussi les séquelles, à ne pas sous-estimer.
Dans le processus de guérison, la collaboration entre médecin, kinésithérapeute et patient est essentielle. L’objectif commun est un rétablissement rapide, avec le moins de séquelles possible.
Entorse de la cheville : structures anatomiques concernées
Les ligaments de la cheville
Les ligaments touchés sont :
- ligament talo-fibulaire antérieur ;
- ligament fibulo-calcanéen ;
- ligament talo-fibulaire postérieur ;
- ligament deltoïde ;
- ligament calcanéo-naviculaire (spring ligament) ;
- syndesmose (structure entre le tibia et le péroné), avec ses trois faisceaux (tibio fibulaire antérieur inférieur, postérieur et membrane interosseuse).
Les os
Les fractures possibles concernent :
- cinquième métatarsien ;
- cuboïde ;
- calcanéum ;
- malléole péronière ou externe ;
- malléole tibiale ou interne;
- fracture haute du péroné (fracture de Maisonneuve).
Le cartilage
Le cartilage recouvrant les os peut être atteint, surtout au niveau de :
- l’astragale ;
- le tibia ;
- le péroné ;
- le calcanéum (articulations sous-astragaliennes).
Les tendons
Des lésions peuvent aussi toucher les tendons externes:
- long fibulaire ;
- court fibulaire ;
Mais parfois aussi les tendons internes :
- tibial postérieur ;
- fléchisseurs longs des orteils et de l’hallux.
Cela peut sembler une simple liste stérile d’éléments anatomiques ; il est donc important d’analyser le mécanisme de l'entorse pour comprendre les structures potentiellement atteintes.
Lésions ligamentaires dans les entorses en inversion
Le traumatisme en inversion est le plus classique et le plus fréquent.
Il survient lorsque le pied tourne vers l’intérieur, provoquant un stress sur les ligaments latéraux.
Les structures à risque sont :
- ligament talo-fibulaire antérieur (le plus souvent) ;
- ligament fibulo-calcanéen (dans les cas graves) ;
- très rarement le ligament talo-fibulaire postérieur.
Un impact entre la face médiale de l’astragale et le tibia peut causer une lésion cartilagineuse, ostéochondrale ou un œdème osseux.
Les fractures typiques par ordre de fréquence :
- cinquième métatarsien ;
- malléole péronière ;
- péroné (fracture haute) ;
- calcanéum ;
- cuboïde.
Le cinquième métatarsien peut se fracturer à cause de la traction du tendon court fibulaire. Ce tendon, très élastique, peut arracher l’os au lieu de se rompre lui-même.
C’est pourquoi une radiographie du pied est parfois nécessaire en plus de celle de la cheville.
Une fracture haute du péroné peut survenir et compromettre la syndesmose tibio-fibulaire. Si une douleur haute est présente, une radio de la jambe est recommandée.
Enfin, une fracture du calcanéum ou du cuboïde peut survenir via un mécanisme « casse-noisette », compressant le cuboïde entre le calcanéum et le cinquième métatarsien. Cela peut nécessiter une IRM ou scanner.
Lésions ligamentaires dans les entorses en éversion
Ce traumatisme est plus rare mais plus grave.
Il se produit lorsque le pied glisse vers l’extérieur et la jambe vers l’intérieur, affectant les ligaments internes (deltoïde et spring ligament).
Le ligament deltoïde s'étend de la malléole tibiale à l’astragale, et se prolonge jusqu’au spring ligament entre l’astragale et le scaphoïde. Une défaillance de ce ligament peut provoquer un affaissement de la voûte plantaire (pied plat aigu).
Des lésions cartilagineuses latérales peuvent également survenir (dôme astragalien) ainsi que des fractures.
Le diagnostic
Il existe un bon moment pour effectuer les examens d’imagerie.
Demander une IRM aux urgences est irréaliste et peu utile au départ.
En cas de traumatisme, consulter les urgences permet d’exclure une fracture.
Le médecin décide selon les symptômes s’il faut des radiographies (cheville, pied, jambe).
L’ESKKA recommande une évaluation initiale suivie d’une réévaluation à 24-48h, souvent plus fiable qu’une échographie immédiate. Néanmoins cet examen peut être utile 7-10 jours après.
L’IRM, quant à elle, est un examen de second niveau, utile en cas de suspicion de lésions cartilagineuses ou osseuses (calcaneum, cuboïde). Elle doit être programmée au moins 20 jours après le traumatisme initial.
Traitements conservateurs
La majorité des entorses suivent un traitement conservateur.
Après avoir exclu une fracture nécessitant une intervention en urgence, il est important de souligner que la majorité des lésions ligamentaires ne nécessitent pas de chirurgie.
Seuls 15 à 20 % des cas en nécessitent réellement, souvent pour des jeunes sportifs ou des cas de récidive.
La cheville possède une stabilité intrinsèque, permettant une récupération efficace via rééducation.
La rééducation ne s’arrête pas à la disparition de la douleur ou du gonflement : la proprioception est essentielle pour prévenir les récidives.
L’intervention chirurgicale
Les techniques chirurgicales se divisent en deux types :
- Réparation : suture des ligaments et renforcement avec tissus voisins ou ligaments artificiels ;
- Reconstruction : remplacement par des tendons autologues (souvent prélevés au genou).
Autrefois réservée aux cas chroniques après 6 mois de kinésithérapie, la chirurgie est aujourd’hui envisagée plus tôt, notamment chez les sportifs jeunes, pour éviter les dommages cumulatifs.
La chirurgie mini-invasive par arthroscopie est devenue la référence, réduisant les complications et favorisant la récupération.
Chirurgie orthopédique Lyon
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